الأخلاق الطبية

من المحتمل أن الأخلاق الطبية بدأت حين حدد أبقراط واجبات الأطباء في قَسَمه الشهير. كانت العلاقة بين الطبيب والمريض قائمة على الوصاية، حيث يتخذ الطبيب العليم قراراتٍ لمصلحة المريض الجاهل. ظل القسم الذي يؤديه جميع الأطباء دون تغيير يُذكر لقرون، رغم أنه حُدِّث في العقود الأخيرة.

وضعت محاكم نورنبرغ بعد الحرب العالمية الثانية الأخلاق الطبية في بؤرة الاهتمام. كيف أمكن لأطباء متخصصين مثل يوزف منغله أن يرتكبوا مثل هذه الأفعال المروعة في معسكرات الاعتقال بألمانيا النازية؟ ما الذي ينبغي فعله بالمعلومات التي جُمعت في تجاربه الشنيعة على المرضى؟ هل ينبغي الاستفادة منها لمصلحة البشرية؟ أم ينبغي إحراقها إجلالاً للموتى ورغبةً في الحفاظ على نقاء الطب؟

كان للهولوكوست أثر بالغ في تطور الأخلاق الطبية. كانت حجة الأطباء النازيين أن معاناة مجموعة من البشر مبررة لمنفعة مجموعة أخرى. رداً على ذلك، حظيت الأنظمة الأخلاقية التي تؤكد على حق المريض باهتمام في الأخلاق الطبية: أي مذهب الحقوق الطبيعية الأخلاقي الأمريكي وأخلاق الواجب عند إيمانويل كانط. رداً على هذا الانتكاس الأخلاقي، صار التقدم الطبي وتقنياته الجديدة يُحكم عليهما من قبل الرأي العام والمحاكم القانونية. ومن ثم، يجد الأطباء أنفسهم، عند مواجهة قرارات خلافية وتقرير حقوق من ينبغي تفضيلها على من، مهتمين بحقوق المريض.

كان أحد أوائل المستشفيات التي امتلكت جهاز غسيل الكلى هو المستشفى السويدي في مدينة سياتل الأمريكية، حيث أصبح تقرير من ينبغي منحهم إمكانية استخدام هذه الخدمة وبالتالي إنقاذ حياتهم مشكلة رئيسية لدرجة أنهم شكلوا لجنة أخلاقية خاصة في عام 1962. منذ ذلك الحين، أصبحت اللجان الأخلاقية شائعة في العالم وتحولت إلى جزء ثابت من المستشفيات.

مجال الموضوع والبحث عن نظرية

تستحوذ عدة مواضيع تتعلق بالعلاقة بين المريض والطبيب على الأخلاق الطبية الحديثة: وهي تشمل واجب العلاج، والسرية، والصدق. ومن المسائل الأخرى التي طُرحت: التجارب الطبية على البشر بعلمهم أو دون علمهم، والتعامل مع الطوارئ الصحية العامة، ومسألة الانتفاع. خلقت التطورات التكنولوجية فئة جديدة من المشكلات. أدت هذه المشكلات إلى طرح أسئلة تتعلق بقدرة المرضى غير المؤهلين ذهنياً على اتخاذ القرار (في الطب النفسي)، أو الأطفال (في طب الأطفال)، أو الأفراد الذين لم يولدوا بعد (في الطب الوراثي).

تُفحص هذه المسائل المتعددة من عدة أبعاد، أحدها البعد الفلسفي: وتُحكم القرارات بناءً على استدلالات أخلاق الحق (الكانطية)، والأخلاق النفعية، وأخلاق الفضيلة (الأرسطية).

لنفحص مثال الإجهاض، يحدد نهج الحق حق الأم والطفل الذي لم يولد بعد، ثم يسعى لتقرير أي الحقين ينبغي أن يغلب. يحاول النهج النفعي مقارنة سعادة الأم بسعادة الطفل الذي لم يولد بعد. يفحص نهج الفضيلة كيف تفهم المرأة نفسها وكيف تريد أن تعيش الحياة؛ ثم يدرس كيف سيؤثر القرار الذي ستتخذه على حياتها.

توجد نهج أخرى أيضاً: تزداد تأثير النسوية باطراد من خلال نقدها للطبيعة الذكورية لدور الطبيب كمتخذ قرار. المدرسة الفكرية المبنية على نهج كارول غيليغان تروج لاحترام الاختلافات وتوصينا بالانتباه إلى كيف ينظر الأفراد إلى أنفسهم في علاقاتهم مع الآخرين. يتم الحكم على كل حالة بناءً على المزايا المختلفة التي يلاحظها المريض. مثل النهج الأرسطي، لا يتناول هذا النهج مسألة كيف ينبغي للأطباء أن يتصرفوا، بل يتناول مسألة كيف ينبغي للمرضى أن يعيشوا.

نگاهی به درس‌های اخلاق پزشکی که به پزشک‌ها در انگلستان، استرالیا، و آمریکا تدریس می شود نشان می دهد که تنها رویکردی که به کار گرفته می شود رویکرد اخلاق حق محور است. این رویکرد، با توجه به اینکه افراد را به عنوان غایت در نظر می گیرد و نه به عنوان وسیله، و به خودمختاری افراد احترام میگذارد، توسط برخی از نظریه پردازان اخلاق مدرن مانند بیچم ، چیلدرس و انگلهارت به کار گرفته شده است.

نظریه اخلاقی مدرن مشهوری که توسط بیچم و چیلدرس (1) مطرح شده است، چهار اصل را پیشنهاد میکند که بر اساس آنها باید مسائل را بررسی کرد: نیکوکاری، پرهیز از آسیب زدن، احترام به خودمختاری و در نهایت عدالت. این اصول بر اساس ترکیبی از اخلاقی عموما وظیفه محور با گونه‌ای از دریافت شهودی از اینکه پزشکی چگونه باید اعمال شود بنا نهاده شده اند. این رویکرد خیلی تاثیرگذار بوده و بسیار مورد بحث واقع شده است. مواردی که دو یا چند اصل با یکدیگر تداخل پیدا می کنند تا حدودی مشکل آفرین هستند، همانطور که اصولی که انتخاب کرده اند چنین است! تعریف آنها از عدالت نیز بحث برانگیز است.

نباید به این نتیجه رسید که کانت مهم‌ترین شخص در این زمینه است. در حالی که در دنیای انگلیسی زبان، اخلاق پزشکی عمدتا وظیفه محور بوده است، برخی از زمینه های تخصصی به شکل عمده از رویکردهایی دیگر تاثیر گرفته اند: پیوند اعضا تحت تاثیر فایده گرایی و مداوای بیماران لاعلاج تحت تاثیر اخلاق فضیلت محور ارسطو بوده است.

جستجو برای نظریه‌های عام به شدت توسط جاناتان گلاور در کتاب مشهورش «عامل مرگ و نجات» که در سال 1977 به چاپ رسیده است مورد انتقاد قرار گرفته است. او ناکارآمدی‌های اتکای کانتی به حق را بررسی کرد – جایی که بحث زیادی وجود دارد که چه حق‌هایی در واقع وجود دارند و در مواردی که حق‌ها با یکدیگر در تعارض هستند چگونه میتوان قضاوت کرد. او همچنین رویکرد فایده گرا را که چنین قضاوت هایی را به رغم جهل نسبت به اینکه شادمانی های حاصل از قضاوت ها چه خواهند بود انجام می دهد مورد نقد قرار می دهد، قضاوت هایی که در بهترین حالت حدس‌هایی بر مبنای تجربه یا دانش نظری هستند. او همچنین به نقد رویکرد فضیلت محور می پردازد جایی که قضاوت بر سر اینکه چه فضیلت‌هایی را باید در لیست فضیلت‌ها آورد به نظر دلبخواهی است همانطور که موارد حق در فهرست وظیفه محور چنین است. استدلال گلاور این است که نقش اخلاق پزشکی در واقع بررسی اصول تاریخی است که بر اساس آنها در موارد پیچیده تصمیم گیری می شده و تلاش کردن برای یافتن رویکردی منسجم برای تصمیم گیری به طور کلی است.

روابط پزشک و بیمار

بسیاری از پرسش‌ها درباره رابطه بیمار و پزشک، پرسش‌های کهن هستند مانند مسئله رازداری. هنگامی که پزشکی در می یابد که بیمار خردسال خود توسط والدینش مورد تعرض جنسی قرار گرفته یا شخصی هوس باز با شادمانی در حال تسری دادن بیماری های مقاربتی است چه کار باید بکند؟ پزشک ها اغلب اطلاعات محرمانه دارند که این باعث میشود بین وظیفه خود نسبت به بیمار و وظایف خود به عنوان شهروندی قانون مدار گیر کند.

یک تغییر بزرگ این بوده است که در حالی که پزشک‌ها و بیماران زمانی از اینکه پزشک همه تصمیم ها را بگیرد رضایت داشتند، در حال حاضر در جهان غرب این روش با پارادیم توافق بر مبنای آگاهی جا به جا شده است. اغلب، بیمار میزانی اطلاع دارد، اطلاعات بیشتری میخواهد و تقاضا دارد که در فرآیند تصمیم گیری نقش داشته باشد. این تغییر عمده منجر به مطرح شدن نگرانی هایی شده است. به عنوان مثال، با آنهایی که نمی توانند توافق کنند یا احتمالا تصمیم هایشان هر دمبیلی است، مانند کودکان و افراد دارای مشکلات ذهنی، چه کنیم؟ نگرش به آزمایش های پزشکی نیز تغییر کرده است، بخصوص پژوهش‌هایی که روی حیوانات انجام می شود.

رفتن از قیم‌مآبی به توافق بر مبنای آگاهی زمینه را برای مدل دیگری از اخلاق پزشکی که توسط تریسترام انگلهارت در آمریکا مطرح شده است فراهم کرده است. (2) استدلال او این است که در جهان پاره پاره و گسسته اخلاقی چهار روش برای حل و فصل مناقشات اخلاقی وجود دارد. سه مورد از این چهار مورد دیگر کارایی ندارند. این چهار مورد عبارتند از اقنا/ایمان آوردن، استدلال‌های عقلانی معتبر، زور، و توافق، که تنها توافق در دنیای امروز کارایی دارد. این ایده شبیه به ایده پزشکی توافق بر اساس آگاهی است. مدل انگلهارت برخی از تعامل‌هایی را که بیچم و چیلدرس با آن مخالف هستند مجاز بر می شمارد – مانند مجاز بودن مواردی که در آنها افراد باید برای درمان پزشکی خود پول بدهند! میزان زیادی کتاب و مقاله در نقد انگلهارت یا بسط اصول او به مسائل خاص در اخلاق پزشکی تالیف شده است.

تولد و مرگ

رویکرد حق‌محور در اخلاق پزشکی به طور خاص هنگامی که به بررسی مسائل مرتبط به پیشگیری از بارداری، باروری، و به‌مرگی می‌پردازد جالب توجه است. دو رویکرد رقیب بر این بحث مسلط هستند، هر دو این رویکردها قویا بر مبنای حقوق بشر بحث می کنند، ولی در دیدگاههای متفاوت نسبت به ماهیت بشر ریشه دارند. دیدگاه محافظه کار (که توسط بسیاری از دینداران اتخاذ می شود) این است که حیات انسان مقدس است و نباید به آن پایان بخشید: در نتیجه سقط جنین مورد قبول نیست، همانطور که فعالیت‌های دکتر جک کِوُرکیان که به دکتر مرگ مشهور بود و همکارانش که به‌مرگی را انجام می دادند مورد غضب این گروه بودند. دیدگاه دیگر که لیبرال تر است، بر اساس استدلال های متافیزیکی مرتبط با ماهیت ارزش بنا نهاده شده است. تنها موجودات زنده میتوانند ارزش قائل شوند، و ارزش زندگی انسان وابسته به این است که هر شخصی زندگی خود را چگونه ارزش گذاری می کند. استانداردی عینی برای تعیین چنین ارزشی وجود ندارد ولی بدیهی است که افرادی که هشیار هستند میتوانند در مورد زندگی خود تصمیم بگیرند. در موردی که شخصی حیات نباتی در تخت بیمارستان دارد، تصمیم‌های فرضی که آن شخص احتمالا قبل از این ناتوانی می گرفت مورد بررسی قرار میگیرند.

استدلال‌هایی که بر مبنای حقوق بشر نیستند وزن بسیار کمی دارند: از این رو استدلال‌های فایده گرایانه فیلسوف استرالیایی، پیتر سینگر، تاثیر بسیار کمی داشته است به جز اینکه دیگران را واداشته تا رویکرد فایده گرایی را محکوم کنند. استدلال سینگر در مورد جنین‌هایی که معلولیت جسمی دارند این است که شادمانی که این کودکان در طول زندگی خود کسب خواهند کرد در مقایسه با از بین رفتن شادمانی پدر و مادرشان یا افرادی که باید از آنها مراقبت کنند بسیار کمتر است. چنین دیدگاه های باعث شده سخنرانی های سینگر در آلمان به آشوب کشیده شوند.

کنترل ژنتیک

با توجه به موفقیت متداوم پروژه ژنوم انسان دانشمندان این امکان را یافته اند تا بیماری های موروثی بسیاری مانند بیماری تای ساکس، و زمینه نسبت به انواع سرطان ها و دیابت ها را بررسی کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) ممکن است مانع از طاسی، خال یا لکه‌های مادرزادی شود و باعث شود قد همه انسان‌ها شش پا بلندتر شود.

إن القدرة على القيام بمثل هذه الأعمال الخارقة تفضي إلى أسئلة حول مدى ملاءمتها. فاتخاذ القرار لشخص تستشيره شيء، واتخاذ القرار لجنين لم يولد بعد يعاني من مشكلات جسدية خطيرة شيء آخر. أما اتخاذ القرار بشأن أمور جزئية كالطول والصلع لأفراد سينمون في مجتمع عبر عدة أجيال وقيمهم لا تزال مجهولة، فهو أمر ينطوي على قدر هائل من عدم الأمانة، وقد أدى هذا الأفق إلى موجة من المقالات والكتب الأكاديمية حول الموضوع. إن أسئلة هذا الميدان عميقة ومعقدة: هل يمكن لشخص أن يمتلك حقوق البنية الجينية للإنسان؟ هل يمكن نشر الخريطة الجينية للأفراد دون علمهم أو إذنهم؟ هل يمكن استنساخ البشر، وهل ينبغي معاملة المستنسخين كبشر؟ هل يمكن إنتاج مستنسخات بلا أدمغة كقطع غيار لاستخدامها عند الحاجة؟ شتى أنواع الأسئلة المرعبة والمثيرة للجدل تطرح نفسها! وقد احتدمت النقاشات مؤخراً في بريطانيا إثر قرار يسمح باستنساخ الأنسجة البشرية. تُعد الأخلاقيات الطبية أحد المجالات القليلة التي يمارس فيها الفلاسفة تأثيراً مباشراً على سياسات الدولة. ويلعب علماء أخلاق مثل جون بولكينغهورن، والليدي ماري وارنوك، وأونورا أونيل دوراً بارزاً في مختلف اللجان والجلسات الاستشارية.

لقد نمت الأخلاقيات الطبية بسرعة كبيرة مع الخطوات الهائلة التي تحققت في القدرات الطبية في النصف الثاني من هذا القرن. إن الطيف الواسع من الخيارات التي تُتخذ اليوم بشكل روتيني وعواقبها المحتملة الوخيمة قد تركت آثاراً كبيرة على الأطباء أنفسهم. إن الواقع الحاضر دوماً المتمثل في المحاكم القانونية والعواقب المكلفة لرفع الدعاوى (وأقساط التأمين المرتفعة) جعل حتى أكثر الأطباء افتقاراً للأخلاق يدركون أهمية التوصل إلى القرارات الصائبة. لقد كانت القدرة على توسيع نطاق المساءلة وإشراك آخرين في العملية – مثل أخلاقيات الطب – نتيجة طبيعية للعصر الحديث الذي جرى فيه تحدي سلطة العديد من المهن. وكان لسارتر والوجوديين تأثيرهم أيضاً: لم يعد يُتوقع من الأطباء أن يتخذوا القرار الصحيح، بل إن الأمل معقود على أن يتوصلوا، بعد فحص جميع العوامل الضرورية والاختيار، إلى نوع من القرار الصائب بأفضل صورة ممكنة وفقاً لقدراتهم.

.

---

.

1. Principles of Bio-Medical Ethics, 1979
2. The Foundations of Bioethics, 1996

.

---

.

الأخلاقيات الطبية

مارك دانيلز

ترجمة: زهير باقري نوع‌برست

.

---

.